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老人摔伤离世 家属申请理赔意外险遭拒 法院这样判...
2021-10-14 06:49:00 稿源: 中国宁波网  

  生活中难免磕磕绊绊、小摔小跌。对年轻人来说,这或许不算什么大事,在哪里跌倒就在哪里爬起来;可对老年人来说,也许一次摔倒就会引起其他并发症,甚至危及生命。后期由此引发的保险理赔纠纷,在我市也并非个例。

  昨日,鄞州法院通报一起案件,一位老人因意外摔伤致骨折,引发重症肺炎不幸过世,可当家属拿着保险单向保险公司申请理赔时,却遭到拒绝。最终,法院经审理,判定保险公司支付保险金30万元。

  保险公司缘何拒赔?法院判决赔偿的依据是什么?近因原则的适用规则有哪些?记者就此进行了深入采访。

  老人意外摔伤离世

  保险公司却拒绝理赔

  去年11月,杨女士在保险业务员的推荐下,为自己年满70周岁的母亲购买了一份意外伤害保险,保险金额为30万元。保险合同约定,被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的,保险公司将按保险金额给付意外身故保险金。

  杨女士原本只是买个心安,不曾想半年后,母亲在家中不小心摔了一跤,这一跤摔得可不轻,送医院后被诊断为左股骨颈骨折。更令人悲痛的是,老人在手术治疗后因重症肺炎致呼吸心搏骤停,经抢救无效死亡。

  悲伤过后,杨女士想起曾为母亲购买了意外伤害保险,遂向保险公司提出理赔。不料,保险公司却以老人死亡的直接原因系重症肺炎并非意外摔伤为由,拒绝理赔。于是,杨女士一纸诉状,将保险公司诉至鄞州法院。

  基于近因原则

  法院判定应当理赔

  “确认保险公司保险责任承担与否,关键要看保险事故发生原因是否属于保险承保范围。对本案而言,关键在于确认保险事故发生的原因是意外摔伤骨折还是重症肺炎。”承办法官解释,这就涉及意外伤害保险中近因原则的适用。

  所谓近因原则,是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系,从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间,导致损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因,而不是指时间上或空间上最近的原因。

  杨女士母亲在保险期间内因意外摔伤导致骨折并进行治疗,后引起并发症重症肺炎,致呼吸心脏停搏,经抢救无效死亡。从死亡原因表面上看,似乎重症肺炎系本案保险事故发生的原因。但从近因原则分析,重症肺炎系因意外摔伤骨折事故所导致,该病症是老年人骨折后卧床缺乏活动的一种并发症,可见老人意外摔伤是造成本案保险事故发生最直接的、起决定性作用的原因,对本案保险事故的发生与死亡结果的形成具有直接的因果关系。故杨女士母亲死亡的近因仍为意外摔伤,保险公司应当承担相应保险责任。

  据此,法院支持了杨女士的诉讼请求,判决被告保险公司支付原告杨女士保险金30万元。目前,该案判决已生效,保险公司已经履行生效判决确定的义务。

  近因原则的适用

  主要有两种情况

  在我国现行保险法中,虽未直接规定近因原则,但司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应当承担保险责任的一个重要标准。

  那么,近因原则的适用规则有哪些?法官解释,主要有两种情况,一种是损失由单一原因所致,一种是损失由多种原因所致。

  若保险标的损失由单一原因所致,则该原因即为近因。若该原因属于承保风险,则保险人应负保险赔偿责任;反之,若该原因属于除外风险或未保风险,则保险人不负保险赔偿责任。

  若保险标的损失系两个或两个以上的原因所致,则应区别分析。

  首先,在多项原因连续发生致损的情形中,各种原因持续不断发生,后因是前因直接的、必然的结果,是前因的合理自然延续。在这种情况下,致损的原因之间存在着因果关系,其最先发生并造成一连串事故的原因即是近因。连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险,若前因是承保风险,后因是除外风险或未保风险,保险人负全部保险责任;若前因是除外风险或未保风险,后因是承保风险,保险人不负保险责任。如跌倒后致脑出血不治身亡,跌倒为死亡的近因;反之,若脑出血后致跌倒不治身亡,则脑出血为死亡的近因。因疾病不属意外伤害保险的承保风险,前种情形赔,后种情形则不赔。

  其次,在多项原因同时发生致损的情形中,在造成损失的整个过程中,多个原因同时存在,相互之间没有前后继起的关系。在时间上,多个原因可能有先有后,但在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上同时存在。在此情形下,近因是效果上最接近于损失,而不是时间上最接近于损失的原因。这种情况较为复杂,要区分是否是保险风险和除外风险或未保风险,若多种原因均属承保风险,保险人负全部保险责任。若多种原因中既有保险风险又有除外风险或未保风险,则应严格区分,不能区分的,因均具有一定可能性,则可按比例分摊。

  第三,在多项原因间断发生致损的情形中,几种原因相继发生,但其因果链由于新介入原因而中断。若这种新介入原因具有现实性、决定性和有效性,则在此之前的原因就被新介入原因所取代,变成远因而不被考虑,新介入原因则成为近因。如被保险车辆在暴雨导致的积水路面涉水行驶,强行启动发动机导致发动机受损,近因是强行启动发动机,因暴雨并不必然导致发动机受损,故不是近因。

  记者董小芳 通讯员刘志刚

编辑: 陈捷纠错:171964650@qq.com

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老人摔伤离世 家属申请理赔意外险遭拒 法院这样判...

稿源: 中国宁波网 2021-10-14 06:49:00

  生活中难免磕磕绊绊、小摔小跌。对年轻人来说,这或许不算什么大事,在哪里跌倒就在哪里爬起来;可对老年人来说,也许一次摔倒就会引起其他并发症,甚至危及生命。后期由此引发的保险理赔纠纷,在我市也并非个例。

  昨日,鄞州法院通报一起案件,一位老人因意外摔伤致骨折,引发重症肺炎不幸过世,可当家属拿着保险单向保险公司申请理赔时,却遭到拒绝。最终,法院经审理,判定保险公司支付保险金30万元。

  保险公司缘何拒赔?法院判决赔偿的依据是什么?近因原则的适用规则有哪些?记者就此进行了深入采访。

  老人意外摔伤离世

  保险公司却拒绝理赔

  去年11月,杨女士在保险业务员的推荐下,为自己年满70周岁的母亲购买了一份意外伤害保险,保险金额为30万元。保险合同约定,被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的,保险公司将按保险金额给付意外身故保险金。

  杨女士原本只是买个心安,不曾想半年后,母亲在家中不小心摔了一跤,这一跤摔得可不轻,送医院后被诊断为左股骨颈骨折。更令人悲痛的是,老人在手术治疗后因重症肺炎致呼吸心搏骤停,经抢救无效死亡。

  悲伤过后,杨女士想起曾为母亲购买了意外伤害保险,遂向保险公司提出理赔。不料,保险公司却以老人死亡的直接原因系重症肺炎并非意外摔伤为由,拒绝理赔。于是,杨女士一纸诉状,将保险公司诉至鄞州法院。

  基于近因原则

  法院判定应当理赔

  “确认保险公司保险责任承担与否,关键要看保险事故发生原因是否属于保险承保范围。对本案而言,关键在于确认保险事故发生的原因是意外摔伤骨折还是重症肺炎。”承办法官解释,这就涉及意外伤害保险中近因原则的适用。

  所谓近因原则,是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系,从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间,导致损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因,而不是指时间上或空间上最近的原因。

  杨女士母亲在保险期间内因意外摔伤导致骨折并进行治疗,后引起并发症重症肺炎,致呼吸心脏停搏,经抢救无效死亡。从死亡原因表面上看,似乎重症肺炎系本案保险事故发生的原因。但从近因原则分析,重症肺炎系因意外摔伤骨折事故所导致,该病症是老年人骨折后卧床缺乏活动的一种并发症,可见老人意外摔伤是造成本案保险事故发生最直接的、起决定性作用的原因,对本案保险事故的发生与死亡结果的形成具有直接的因果关系。故杨女士母亲死亡的近因仍为意外摔伤,保险公司应当承担相应保险责任。

  据此,法院支持了杨女士的诉讼请求,判决被告保险公司支付原告杨女士保险金30万元。目前,该案判决已生效,保险公司已经履行生效判决确定的义务。

  近因原则的适用

  主要有两种情况

  在我国现行保险法中,虽未直接规定近因原则,但司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应当承担保险责任的一个重要标准。

  那么,近因原则的适用规则有哪些?法官解释,主要有两种情况,一种是损失由单一原因所致,一种是损失由多种原因所致。

  若保险标的损失由单一原因所致,则该原因即为近因。若该原因属于承保风险,则保险人应负保险赔偿责任;反之,若该原因属于除外风险或未保风险,则保险人不负保险赔偿责任。

  若保险标的损失系两个或两个以上的原因所致,则应区别分析。

  首先,在多项原因连续发生致损的情形中,各种原因持续不断发生,后因是前因直接的、必然的结果,是前因的合理自然延续。在这种情况下,致损的原因之间存在着因果关系,其最先发生并造成一连串事故的原因即是近因。连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险,若前因是承保风险,后因是除外风险或未保风险,保险人负全部保险责任;若前因是除外风险或未保风险,后因是承保风险,保险人不负保险责任。如跌倒后致脑出血不治身亡,跌倒为死亡的近因;反之,若脑出血后致跌倒不治身亡,则脑出血为死亡的近因。因疾病不属意外伤害保险的承保风险,前种情形赔,后种情形则不赔。

  其次,在多项原因同时发生致损的情形中,在造成损失的整个过程中,多个原因同时存在,相互之间没有前后继起的关系。在时间上,多个原因可能有先有后,但在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上同时存在。在此情形下,近因是效果上最接近于损失,而不是时间上最接近于损失的原因。这种情况较为复杂,要区分是否是保险风险和除外风险或未保风险,若多种原因均属承保风险,保险人负全部保险责任。若多种原因中既有保险风险又有除外风险或未保风险,则应严格区分,不能区分的,因均具有一定可能性,则可按比例分摊。

  第三,在多项原因间断发生致损的情形中,几种原因相继发生,但其因果链由于新介入原因而中断。若这种新介入原因具有现实性、决定性和有效性,则在此之前的原因就被新介入原因所取代,变成远因而不被考虑,新介入原因则成为近因。如被保险车辆在暴雨导致的积水路面涉水行驶,强行启动发动机导致发动机受损,近因是强行启动发动机,因暴雨并不必然导致发动机受损,故不是近因。

  记者董小芳 通讯员刘志刚

纠错:171964650@qq.com 编辑: 陈捷

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